为进一步健全和完善我市医疗保险制度，加强和完善门诊特定项目病种管理，减轻参保人员医疗费用负担，结合我市实际，出台了《关于调整门诊特定项目相关政策的通知》（朝医保发〔2021〕43号），新增两种慢性病病种，调整了门诊慢性病病种精神疾病的待遇标准，调整门诊大病器官移植抗排斥治疗待遇，明确门诊大病辅助性治疗范围，调整门诊大病恶性肿瘤、门诊慢性病糖尿病准入标准，具体如下：

一、新增门诊慢性病病种

（一）新增病种名称

城镇职工和城乡居民新增门诊慢性病病种：

1. 骨髓增生异常综合征;

2.骨髓增生性疾病（含真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）

（二）新增病种待遇标准

1.城镇职工骨髓增生异常综合征统筹基金支付限额为1050元/季，起付标准为175元/季；城乡居民骨髓增生异常综合征统筹基金支付限额为840元/季，起付标准为90元/季；支付比例按照城镇职工和城乡居民门诊慢性病政策执行。

2. 城镇职工骨髓增生性疾病统筹基金支付限额为1050元/季，起付标准为175元/季；城乡居民骨髓增生性疾病统筹基金支付限额为840元/季，起付标准为90元/季；支付比例按照城镇职工和城乡居民门诊慢性病政策执行。

（三）新增病种准入标准

1.骨髓增生异常综合征

（1）临床表现:以贫血症状为主，可兼有发热或出血。

（2）血液及骨髓检查(包括骨髓穿刺和骨髓活检加免疫组化，以及细胞遗传学)相应异常改变，必要时做基因二代测序。

①血象:全血细胞减少，或任一、二系血减少15％以上，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病造血表现；

②骨髓象:有三系或两系或任一系血细胞的病态造血，同时具备1、2项。

2.骨髓增生性疾病（含真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）

（1）真性红细胞增多症

主要指标：①红细胞量大于正常平均值的25%，或血红蛋白量男大于等于185g/L,女大于等于165g/L；②无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血PO2大于等于92%；③脾大；④骨髓细胞有非PH染色体或非BCL-ABL融合基因的克隆性遗传异常；⑤有内源性CFU-E，即不加EPO CFU-E可自发生。

次要指标：①血小板大于400×10⁹/L；②白细胞大于12×10⁹/L；③骨髓活检提示全髓细胞增生，以红系和巨核系为主；④血清EPO偏低。

当存在主要指标①②和任一条其他主要指标或主要指标①②和任两条次要指标时即可确诊。

（2）原发性血小板增多症

血小板持续大于600×10⁹/L，骨髓以巨核细胞增生为主。能除外继发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症与其他骨髓增生性疾病者，即可诊断本病。

（3）原发性骨髓纤维化症

1.B超提示脾巨大。

2.血常规:血色素<90g/L，外周血“又红又白”——幼红幼粒；血小板升高，髓外造血。

3.骨髓活检胶原纤维增生，骨穿干抽。

同时符合上述三个条件即可确诊。

二、调整门诊慢性病病种待遇

提高门诊慢性病精神疾病统筹基金季度最高支付限额。城镇职工参保人员统筹基金季度支付限额调整为1125元/人，城乡居民参保人员统筹基金季度支付限额调整为900元/人。

三、调整门诊大病器官移植抗排斥治疗待遇

器官移植抗排斥治疗门诊大病患者，经当地医保经办机构允许，到外地定点医疗机构进行涉及抗排斥治疗检查的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目，可按规定报销。

四、明确门诊大病辅助性治疗范围

将骨硬化骨髓瘤合并POEMS综合征的相关康复治疗项目纳入门诊大病保险范围内。

五、调整门诊大、慢性病准入标准

（一）调整门诊大病恶性肿瘤准入标准

1.住院或门诊确诊为恶性肿瘤，病理检查显示恶性肿瘤特征性改变。

2.影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤可能性大，未行手术治疗，但已实施放疗或化疗。

3.住院确诊为恶性肿瘤，无手术条件或不宜手术，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，二级以上医院专科医生同意并在病历中明确记载。

满足上述条件1、2、3之一即可确诊为恶性肿瘤。

注：1.已办理门诊大病恶性肿瘤的患者，出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤，不需重新申报，提供肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤的治疗诊断依据，即可到参保地医疗保险经办机构登记。

2.恶性肿瘤确诊后满5年的患者，若继续享受门诊大病待遇，需提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的依据。

（二）调整门诊慢性病糖尿病准入标准

1.有糖尿病的临床表现。

2.有二级及以上医院诊断书和化验单。

空腹血糖≥7.8mmol/l；

随机血糖≥11.1mmol/l;

3.糖尿病并发症之一者(感染、心血管病变、脑血管病变、周围血管病变、肾脏病变、神经病变、眼病)；

4.经二级及以上公立医疗机构确诊为Ι型糖尿病。

同时满足上述条件1、2、3或只满足条件4的即可诊断为糖尿病。

（三）调整门诊慢性病干燥综合征的准入标准

1.有明确临床表现，经二级以上医院住院确诊为干燥综合症；

2.抗SSA抗体阳性和(或)抗SSB抗体或抗核抗体阳性；

3.眼干和(或)口干持续3个月以上；

4.腮腺反复肿大或持续性；

5.猖獗龋；

6.滤纸试验毒5毫米／5分钟或角膜荧光染色阳性；

7.自然唾液流率≤0.03毫升／分钟或腮腺造影异常；

8.唇腺活检异常；

9.肾小管酸中毒；

10.高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜；

11.类风湿因子阳性或抗核抗体阳性。

满足条件1、2同时满足条件3-11中的任意3条即可确诊为干燥综合征。

六、本通知自2021年7月1日起执行。

                       朝阳市医疗保障局

                         2021年7月9日

相关文件：朝医保发〔2021〕43号  关于调整门诊特定项目相关政策的通知